Інфекційно-запальні захворювання внутрішніх статевих органів
Етіопатогенетичні аспекти, клініка, діагностика та лікування ендометриту, метроендометриту, параметриту, периметриту, сальпінгіту
Проф. М.В. Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Актуальність проблеми ЗЗОМТ
Запальні захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ / PID) посідають провідне місце у структурі гінекологічної патології: 60–65% усіх амбулаторних звернень до гінеколога та до 30% госпіталізацій. Найчастіше хворіють жінки репродуктивного віку — 75% випадків у віці 17–28 років.
15–20%
Безпліддя
після одного епізоду сальпінгіту
55–75%
Безпліддя
після трьох і більше епізодів
6–10×
Ризик ПВ
позаматкової вагітності
Принципи діагностики та лікування регламентовані рекомендаціями CDC (2021), ESHRE, ACOG, IUSTI/WHO European Guideline on PID (2017, оновлення 2024) та протоколами МОЗ України.
Етіологія ЗЗОМТ
Запальні захворювання внутрішніх статевих органів є полімікробними за природою. Процес ініціюється збудниками, що передаються статевим шляхом, з подальшим приєднанням ендогенної мікрофлори.
Первинні збудники
- Chlamydia trachomatis — 30–50% гострого сальпінгіту
- Neisseria gonorrhoeae — 25–40%
- Mycoplasma genitalium — 5–15%
- Trichomonas vaginalis
Вторинні збудники
- Аеробна флора: E. coli, Streptococcus spp., S. aureus, Klebsiella spp.
- Анаеробна флора: Bacteroides fragilis, Prevotella spp., Gardnerella vaginalis
- Специфічні: M. tuberculosis, актиноміцети (при ВМК), HSV, CMV
Шляхи інфікування
- Висхідний (каналікулярний) — найчастіший; характерний для хламідій, гонореї
- Лімфогенний — параметрит, туберкульоз
- Гематогенний — туберкульозне ураження
- Контактний — з суміжних органів
Патогенез
Особливу роль відіграє хламідійна інфекція: унікальний внутрішньоклітинний цикл розвитку та персистенція пояснюють атипову клініку та схильність до хронізації. Імунна відповідь на Hsp60 хламідій є ключовим механізмом формування трубної оклюзії через перехресну реактивність із власними антигенами маткових труб.
Класифікація ЗЗОМТ
За локалізацією
- Ендометрит / Метроендометрит
- Сальпінгіт / Оофорит
- Сальпінгоофорит (аднексит) — найчастіша форма
- Параметрит / Периметрит
- Пельвіоперитоніт
За перебігом
- Гострий (до 4 тижнів)
- Підгострий
- Хронічний (понад 6 місяців): ремісія / загострення
За етіологією
- Специфічний (гонорейний, хламідійний, туберкульозний та ін.)
- Неспецифічний
Класифікація PID за Gainesville (Monif, 1982)
1
2
3
4
1
I ступінь
Гострий сальпінгіт без перитоніту
2
II ступінь
Гострий сальпінгіт із перитонітом
3
III ступінь
Сальпінгіт із тубооваріальним утворенням
4
IV ступінь
Розрив абсцесу, дифузний перитоніт
Ендометрит та Метроендометрит
Ендометрит — запалення функціонального та базального шарів слизової матки. Метроендометрит — поширення на міометрій. Найчастіше розвивається після пологів (5–7% фізіологічних, до 20–25% після кесаревого розтину), абортів, внутрішньоматкових втручань, на тлі ВМК.
Клініка гострого ендометриту
Маніфестує на 3–4 добу після провокуючого фактора: температура 38–39°С з ознобом, ниючий або переймоподібний біль внизу живота, гнійні виділення з неприємним запахом. При бімануальному дослідженні — збільшена, м'яка, болюча матка, субінволюція.
Клініка хронічного ендометриту
Провідна причина репродуктивних втрат (звичне невиношування, безпліддя, невдалі ЕКЗ). Клініка мізерна: мено- та метрорагії, тягнучий біль, диспареунія. Часто перебігає субклінічно.
Діагностика
- ЗАК: лейкоцитоз, зсув формули вліво, підвищення ШОЕ, СРБ, прокальцитонін
- Бактеріоскопія, бакпосів із цервікального каналу та порожнини матки
- ПЛР на ІПСШ (хламідії, гонокок, M. genitalium)
- УЗД (ТВУЗД): розширення порожнини, неоднорідність ендометрію
- Гістероскопія з біопсією — золотий стандарт хронічного ендометриту; критерій — CD138+ плазматичні клітини у стромі
Лікування
- Госпіталізація, ліжковий режим, холод на низ живота
- АБТ: захищені пеніциліни або цефалоспорини III + метронідазол + доксициклін, 10–14 днів
- При залишках плідного яйця — вакуум-аспірація на тлі АБТ
- Хронічний: АБТ за посівом, фізіотерапія, циклічна гормонотерапія
Сальпінгіт та Сальпінгоофорит
Сальпінгіт — запалення маткових труб; у понад 90% випадків поєднується з оофоритом, формуючи сальпінгоофорит (аднексит) — найчастішу форму ЗЗОМТ.
Клініка гострого сальпінгоофориту
Гострий початок: інтенсивний біль внизу живота з іррадіацією у крижі та пряму кишку, гіпертермія 38–39°С, нудота, гнійні виділення. При огляді — болючі, пастозні, обмежено рухомі додатки; позитивний симптом тракції шийки матки.
Діагностичні критерії PID (CDC)
Мінімальні: болючість матки, додатків, тракції шийки матки. Додаткові: температура >38,3°С, патологічні виділення, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ/СРБ, лабораторне підтвердження N. gonorrhoeae або C. trachomatis. Специфічні: ендометрит за біопсією, УЗД/МРТ-ознаки, лапароскопічні ознаки PID.
Інструментальна діагностика
УЗД: потовщення труб (>5 мм), піосальпінкс, вільна рідина, тубооваріальні утворення. Лапароскопія — золотий стандарт; виявляє синдром Фітц-Х'ю-Куртіса (спайки між капсулою печінки та діафрагмою у вигляді «струн скрипки»).
Хронічний сальпінгоофорит: тазовий біль, диспареунія, порушення МЦ, безпліддя, спайковий процес, психоемоційні розлади.
Параметрит та Периметрит
Параметрит
Запалення параметральної клітковини. Розрізняють передній, задній та бічний (найчастіший). Розвивається після пологів, абортів, оперативних втручань — лімфогенним шляхом.
Стадії перебігу
- Інфільтрації — тверда болюча інфільтрація клітковини
- Ексудації — накопичення серозного або гнійного ексудату
- Організації або абсцедування — рубцева тканина або параметральний абсцес
Клініка
Маніфестує на 7–10 добу: постійний тупий біль, тенезми, дизурія, гіпертермія 38–39°С. При бімануальному дослідженні — щільний болючий інфільтрат від ребра матки до стінки таза, матка відтіснена у протилежний бік.
Ускладнення параметриту
- Прорив абсцесу у сечовий міхур, пряму кишку, піхву
- Розлитий перитоніт, флегмона заочеревинного простору
- Тромбофлебіт тазових вен, септичні ускладнення
Лікування параметриту
- Стадія інфільтрації: масивна АБТ (цефалоспорини III + метронідазол + аміноглікозиди або карбапенеми), дезінтоксикація, холод
- Стадія ексудації: фізіотерапія
- Абсцес: хірургічне дренування (кольпотомія, черезшкірне під УЗД-контролем, лапаротомія)
Периметрит
Запалення серозного покриву матки; рідко ізольований, частіше — компонент пельвіоперитоніту. Клініка: гострий біль, симптоми подразнення очеревини, різка болючість заднього склепіння. Лікування: АБТ, дезінтоксикація, при гнійних формах — лапароскопічна санація.
Основні принципи лікування ЗЗОМТ
Ранній початок
Емпірична терапія до результатів бакпосіву. Затримка навіть на 2–3 дні значно підвищує ризик трубного безпліддя
Широкий спектр
Обов'язкове перекриття анаеробної та внутрішньоклітинної флори
Госпіталізація
При тяжкому стані, тубооваріальному абсцесі, вагітності, відсутності ефекту амбулаторної терапії 48–72 год, підлітки, імунодефіцит
Лікування партнера
Обов'язкове при специфічних інфекціях; обстеження партнерів за останні 60 днів
«Час — це маткові труби» — стратегія ранньої терапії PID є клінічним імперативом, за аналогією з кардіологічним «час — це міокард».
Антибактеріальна терапія (CDC, 2021)
Стаціонарна схема
- Цефтріаксон 1 г в/в кожні 24 год + Доксициклін 100 мг в/в кожні 12 год + Метронідазол 500 мг в/в кожні 12 год
- Альтернатива: Цефотетан/Цефокситин + Доксициклін; Кліндаміцин + Гентаміцин
- Парентеральна терапія — до 24–48 год після клінічного покращення, потім перехід на пероральні форми до загального терміну 14 днів
Амбулаторна схема
- Цефтріаксон 500 мг в/м одноразово + Доксициклін 100 мг 2 р/добу 14 днів + Метронідазол 500 мг 2 р/добу 14 днів
При підтвердженій M. genitalium — моксифлоксацин 400 мг 1 р/добу 10–14 днів (висока резистентність до макролідів)
Патогенетична та симптоматична терапія
- Інфузійна дезінтоксикаційна терапія (кристалоїди, колоїди)
- НПЗП (диклофенак, ібупрофен) — знеболювання та протизапальна дія
- Антигістамінні препарати
- Системні ензими — профілактика спайкового процесу
- Пробіотики для відновлення мікробіоти
Хірургічне лікування
- Показання: тубооваріальний абсцес, пельвіоперитоніт із прогресуванням, неефективність консервативної терапії 48–72 год
- Перевага — лапароскопічний доступ: санація, дренування, розділення спайок, максимальне збереження репродуктивної функції
- При виконаній репродуктивній функції та поширеному гнійному процесі — пангістеректомія з придатками
Реабілітація
Фізіотерапія (магнітотерапія, ультразвук, електрофорез), бальнеотерапія, грязелікування, гінекологічний масаж. Контрольне обстеження через 4–6 тижнів; повторне ПЛР через 3 місяці.
Профілактика ЗЗОМТ
1
Первинна профілактика
- Просвітницька робота щодо безпечної статевої поведінки
- Бар'єрні методи контрацепції
- Щорічний скринінг на хламідіоз у сексуально активних жінок до 25 років (USPSTF, CDC)
- Вакцинація проти ВПЛ
2
Вторинна профілактика
- Раннє виявлення та лікування цервіцитів, бактеріального вагінозу, ІПСШ
- Антибіотикопрофілактика при внутрішньоматкових втручаннях
3
Третинна профілактика
- Адекватне лікування гострих епізодів для попередження хронізації
- Реабілітація та диспансерне спостереження
Висновки
ЗЗОМТ залишаються однією з найактуальніших проблем сучасної гінекології через високу поширеність серед жінок репродуктивного віку та тяжкі наслідки для репродуктивного здоров'я.
Рання комплексна діагностика
Клінічні, лабораторні (ПЛР, бактеріологічне дослідження) та інструментальні методи з обов'язковою верифікацією збудника
Своєчасна емпірична АБТ
Широкий спектр дії з подальшою корекцією за антибіотикограмою; перекриття анаеробної та внутрішньоклітинної флори
Патогенетична терапія та хірургія
Своєчасне хірургічне втручання за показаннями із збереженням репродуктивної функції
Обов'язкова реабілітація
Профілактика спайкового процесу, відновлення прохідності труб та репродуктивної функції
Кожен епізод PID — це не лише гостра патологія, але й потенційна загроза майбутньому репродуктивному здоров'ю пацієнтки. «Час — це маткові труби» — клінічний імператив гінеколога.
Контрольні питання для самопідготовки
01
Назвіть провідних збудників PID та шляхи інфікування внутрішніх статевих органів.
02
Сформулюйте мінімальні діагностичні критерії PID за CDC.
03
Опишіть відмінності клінічної картини гострого та хронічного ендометриту. Які гістологічні критерії хронічного ендометриту?
04
Перерахуйте показання до госпіталізації при ЗЗОМТ.
05
Наведіть стаціонарну та амбулаторну схеми АБТ згідно з CDC (2021).
06
Які показання до хірургічного лікування при PID? Опишіть стадії параметриту та тактику ведення.
07
У чому полягає синдром Фітц-Х'ю-Куртіса? Які основні принципи реабілітації після ЗЗОМТ?
Рекомендована література
CDC Guidelines, 2021
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1–187.
IUSTI European Guideline
Ross J, Guaschino S, Cusini M, Jensen J. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS. 2018;29(2):108–114 (з оновленнями IUSTI 2024).
Cochrane Review
Savaris RF, Fuhrich DG, Maissiat J, Duarte RV, Ross J. Antibiotic therapy for pelvic inflammatory disease. Cochrane Database Syst Rev. 2020.
Національні протоколи МОЗ України
Наказ МОЗ України про надання медичної допомоги пацієнтам із запальними захворюваннями органів малого таза (чинна редакція).
Вітчизняний підручник
Запорожан В.М., Цегельський М.Р. Акушерство і гінекологія: підручник. — Київ: Медицина, 2024.
Матеріал підготовлено відповідно до чинних міжнародних та національних клінічних настанов для студентів медичного факультету IV–VI курсів ДДМУ.